Oświadczenie online
Uzupełnij dane do umowy
Wypełnij formularz, sprawdź podsumowanie i przejdź do podpisu dokumentu. Całość zajmie kilka minut.
Zaczynamy →
Dane kontaktowe
1 / 8
Imiona
Nazwisko
Adres email
Numer telefonu
Wpisz dokładnie 9 cyfr, bez +48.
PESEL
NIP
Nazwisko rodowe
Imię matki
Imię ojca
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
Numer dowodu osobistego / numer paszportu
Wpisz numer dokumentu tożsamości: dowodu osobistego albo paszportu.
Data wydania dowodu osobistego / paszportu
Dokument wydany przez
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Podany adres zamieszkania jest tożsamy z adresem korespondencyjnym
Województwo - korespondencja
Powiat - korespondencja
Gmina - korespondencja
Miejscowość - korespondencja
Ulica - korespondencja
Numer domu - korespondencja
Numer lokalu - korespondencja
Kod pocztowy - korespondencja
Poczta - korespondencja
Numer konta
Nazwa banku
Urząd skarbowy
Moim identyfikatorem podatkowym jest PESEL — gdyż jestem osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej.
Moim identyfikatorem podatkowym jest NIP — gdyż jestem podmiotem podlegającym obowiązkowi ewidencyjnemu.
Jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę u innego pracodawcy
Nazwa i adres pracodawcy
Wykonuję umowę zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy
Nazwa i adres zleceniodawcy
W okresie od
Do
Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o PDOF
Prowadzę własną działalność gospodarczą i odprowadzam pełne składki na ubezpieczenia społeczne
Prowadzę własną działalność gospodarczą i odprowadzam składki preferencyjne Mały ZUS Plus
Podstawa Mały ZUS
Prowadzę działalność i odprowadzam preferencyjne składki na ubezpieczenia społeczne
Nie pracuję, nie jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna i nie jestem objęty/a ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułu
Pobieram świadczenie emerytalne ZUS
Numer legitymacji emeryta
Pobieram świadczenie rentowe ZUS
Numer legitymacji rencisty
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Stopień niepełnosprawności
Wybierz
Lekki
Umiarkowany
Znaczny
Pobieram zasiłek dla bezrobotnych
Nazwa i adres urzędu pracy
Przebywam na urlopie wychowawczym
W okresie od
Do
Przebywam na urlopie bezpłatnym
W okresie od
Do
Przystępuję do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego
Jestem studentem lub uczniem szkoły ponadpodstawowej
Numer legitymacji / indeksu
Uczelnia
Objęty/a jestem ubezpieczeniem społecznym z innego tytułu
Tytuł ubezpieczenia
Wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie
Typ ubezpieczenia
Wybierz
emerytalne
rentowe
wypadkowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu sporządzenia umowy.
Wyrażam zgodę na przekazanie PIT-11 drogą elektroniczną na adres email podany wcześniej.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
← Wstecz
Dalej